טיפול בתקלות ומשברים בעבודה - כל המאמרים - זאב רונן, מצוינות בעסקים

לפני שבועיים, במאמר על זיהוי גורמי השורש לתקלות, הצעתי את הבדיקה הסטטיסטית כאחד הכלים לזיהוי גורמי השורש במקרים מסוימים. לענין זה הבאתי את הדוגמה הבאה: באחת החברות היו מדי פעם בעיות משמעותיות במוצר. הפרדיגמה אמרה שמקור הבעיה היא בחומר גלם מסוים. בחינה סטטיסטית מקיפה על כל סדרות היצור במהלך כמה שנים אחורה העלתה הפתעה. מקור התקלה אינו הספק או חומר הגלם המסוים.

לפני כמה ימים הנייד שלי הפסיק להסנתכרן עם הלפטופ. במשך כמה ימים ניסיתי להשיג את התמיכה ללא הצלחה. בסוף פניתי לעובד מיקרוסופט והוא נתן לי קישור חדש. הפעם פנייתי נענתה וחזר אלי איש תמיכה מארה"ב. עבדתי לפי הוראותיו ואחרי יומיים הכל התעדכן. ראשית הייתי אסיר תודה על פתרון המקצועי ודרך ההנחיה להגיע אליו. אבל, בו בזמן חששתי להגיע שוב לאותו מקום בו אין סנכרון בין המכשירים השונים. מחר הבעיה יכולה לקרות שוב.

באחת החברות ניתחנו תלונה של לקוח כועס. הלקוח שלח מייל למנכ"ל החברה ועיקר טענותיו היו למחלקת השירות, וליתר דיוק לנציגות השירות, אשר, לדברי הלקוח, התעלמו ממנו וכשדיברו אתו עשו זאת מתוך יהירות. הלקוח לא תמיד צודק אבל הוא תמיד לקוח ואנחנו רוצים לקוחות מרוצים שמביאים עוד לקוחות ולא לקוחות כועסים שמפיצים את דיבתנו רעה ומרחיקים לקוחות פוטנציאליים.

בתקופה זו אנו דנים רבות במשבר הקורונה והשפעותיו עלינו בכל התחומים. בצד הרבה אילוצים, נקודות שבר וקשיים רבים, הופיעו גם הזדמנויות ולמידות חדשות להתמודדות עם המשבר והקשיים. כולנו מבינים שהמציאות לאחר הקורונה לא תדמה למציאות שקדמה לה וזה בעצם מחייב אותנו להסתגלות של פיתוח חשיבה, הרגלים חדשים וחידוד מיומנויות.

אחת הפעולות הראשונות שעשינו הייתה להתקין על כל מכונה מערכת מנורות, מעין רמזור מוגבה שסימן האם המכונה פועלת, או בתקלה, או בסט אפ או בהמתנה לאישור חלק ראשון ע"י מבקר האיכות. השליטה השתפרה פלאים. ניתן היה לרתום את ספקי השירותים הפנימיים להגיב מידית כל אימת המכונה שעצרה. בשנה שלאחר מכן היעילות (OEE) כמעט הוכפלה ועלתה מ-47% ל-78.5%.

הגבלת התיעוד לדף A3 יחיד מחייבת להתמקד בפרטים החשובים ביותר ובכך ממקדת את המשתמשים בכלי בזיהוי הבעיה, גורמיה, הצגת פתרון כולל לבעיה ומניעתה בהמשך. יתרה מכך, היא מחייבת לא לפסוח על שלב ארוך יחסית של איסוף העובדות, לערב אנשים רלוונטיים ולדרוש מהם לעבור ביחד את כל התהליך לפתרון הבעיה.

לפני כמעט 25 שנים התחלתי לנהל מפעל גדול בחברת אסם. להפתעתי מצאתי שהעובדים אינם לוקחים אחריות על האיכות ומבחינתם האיכות שייכת למבקרי האיכות ועל אחריותם בלבד. למען האמת הופתעתי מאד שבאמצע שנות התשעים של המאה העשרים עדין ישנם מפעלים שזו התרבות שלהם. הצעד הראשון היה להעביר לעובדים את האחריות על האיכות.

שרה שילמה מראש במיטב כספה עבור מערכת הריהוט שרכשה. המערכת הותקנה לפני חודשיים ועדיין לא ניתן היה להשתמש בה עקב תקלות וחוסרים שונים. שרה הזמינה להיום אורחים וקיוותה שסוף סוף תוכל להציג את הסלון החדש שלה, לכן הפעילה לחץ כבד על החברה שתשלים את ההתקנה היום. אורי מצידו, לא אהב לתקן את הפשלות של מתקינים אחרים ובפרט לא רצה לעשות זאת ביום שישי.

אני שומע לא פעם אנשים אומרים Go to Gemba – כאילו בעזרת השימוש במונח היפני (Gemba) – הם יצליחו ליצור את השינוי בהתנהגות הרווחת שלנו להניח הנחות הרחק ממקום האירוע.  גם כיום, יותר ממאה שנים אחרי לואי פסטר, אנחנו נופלים יותר מדי פעמים למקום בו אנו מניחים הנחות לא בדוקות. כך אנו יוצרים פתרונות שלא פותרים את שורש הבעיות אתן אנו מבקשים להתמודד.

יש חברות בהן מקיימים ישיבות בוקר ואפילו מאריכים בהן. אלא שישיבות הבוקר האלו לא ממוקדות ביעדים, אינן עוסקות בהם והופכות לזירת התגוששות וסיפורים. לכן הן לא מביאות תועלת ואפילו גורמות נזק במידה מסוימת. ברגע שישבת הבוקר הופכת לזירת התגוששות בין המשתתפים, היא מרחיקה את שיתוף הפעולה ביניהם והם יהיו עסוקים בהכנת מכה נגדית למי שהכה בהם קודם במקום לבחון כיצד לשפר ולהגיע ליעד שלהם.

עובדיה היום בן 82 והאירוע המתואר קרה לפני יותר מארבעים שנה. עובדיה ניהל בעבר כמה מפעלים בחברת אסם והיה אחד המנהלים המצטיינים שם. הוא מספר שאחד מעיקרי הפעולה שלו היה להקשיב לעובדים שעבדו אתו וכך למד מהם רבות. דרכו של עובדיה לא הייתה נפוצה אז בין המנהלים ואינה נפוצה גם היום.

חלק מהדאגות אין לנו יכולת לשנות ואילו לגבי חלק אחר, יש בידנו לעשות דבר מה. החלק השני נמצא במעגל ההשפעה שלנו.
קובי מגדיר זאת כך: "נוכל לגלות את מידת הפרואקטיביות שלנו כשנגדיר באיזה מעגל אנו ממקדים את עיקר הזמן והאנרגיה שלנו. אנשים פרואקטיביים ממקדים את מאמציהם במעגל ההשפעה".

הוצאת המשלוחים היא אחת מנקודות התורפה שאני בודק בכל חברה אליה אני מגיע. אחת משיטות הבדיקה שלי היא לרשום, יחד עם העובדים המעורבים, את תרשים הזרימה מקבלת ההזמנה דרך הוצאת המשלוח ועד גביית התשלום. בעזרת התרשים ושאלת השאלות הנכונות, ניתן לאתר נקודות תורפה.

אלכס רוגו הבין שהרבי היה צוואר הבקבוק של הטיול. קצב ההתקדמות היה מותנה בקצב שלו ולא היה שום טעם שחלק מהילדים ירוצו קדימה ויחכו להרבי שידביק אותם. ברגע שקצב הטיול היה לפי הקצב של צוואר הבקבוק, של הרבי, הוא התאמץ פחות והתקדם יותר מהר. שיפור נוסף היה כאשר אלכס שיפר את הקצב של צוואר הבקבוק ע"י כך שהוריד משקל מהרבי.

"אל להם לדברים החשובים ביותר להיות נתונים לחסדי הדברים החשובים פחות", גתה. מרבית המנהלים שאני פוגש, בעיקר המנכ"לים, שקועים בביצוע של המשימות הדחופות ואינם מגיעים למשימות החשובות להם. הם בתסכול מתמיד אבל אינם מצליחים להתעלות מעל הדחוף ולעבור לחשוב.

אני מטיף בכל הזדמנות לחקור את סיבת השורש לתקלות ולא להסתפק בהנחות הזמינות ביותר. לחקור, להגיע לסיבת השורש, לטפל ולמנוע את התקלה הבאה. אז מדוע כשאני עצמי הייתי שם, הנחתי שוב ושוב הנחות שגויות ולא ירדתי לשורש הבעיה?

הבעיה הייתה שאנחנו התפרנסנו ממכירת מערכות ונותן השירות התפרנס מהשירות שנתן. עם הזמן מערכות מתיישנות, וליצרן יש מערכות חדשות ומשודרגות. כאן מתחיל ניגוד אינטרסים: לנותן השירות היה אינטרס להמשיך לתקן ולתחזק את המערכות הישנות. ככל שהמערכת התיישנה היא דרשה יותר טיפול והביאה יותר פרנסה.

במציאות של כיבוי שריפות, עד כמה שהמנהל או המנהלת מנסים להימנע ממנה, יש חשיבות רבה לתקשורת ובעיקר לתקשורת המהירה, זו שבהרף עין יכולה להציל מצב כאוטי או לשנות אותו מהקצה אל הקצה. בהתחשב בעובדה שהאי-מייל הוא עדיין המלך של התקשורת הפנים ארגונית, הרי שהתקשורת בזמן חירום באי-מייל היא קריטית.

אני מעריך שכיום בכל מקום עבודה יש ממונה בטיחות במשרה מלאה או חלקית, שתולה מודעות על לוח מיוחד שספק אם מי מהעובדים קורא. בנוסף אני בטוח שממונה הבטיחות מסתובב באתר ומוציא דוחות ומכתבים לעובדים "סוררים". מהר מאד מתפתחת עוינות או לפחות ניכור בין ממונה הבטיחות ובין העובדים. ממונה הבטיחות נתפס כמטרד.

בעבר, כאשר ניהלתי אתר יצור גדול, היו הרבה תקלות בקווי היצור והיו לכך, כמובן, השלכות לא טובות על יכולת היצור שלנו ועל העלויות. אינטואיטיבית, התחלנו למדוד את זמן העצירות של קווי היצור בשל תקלה, כאחוז מהזמן שנדרש ליצר.

אני הייתי שם. לפני יותר מחמש עשרה שנים, כאשר ניהלתי אתר יצור גדול בבעלות נסטלה אסם נמצאה סלמונלה בבדיקה שגרתית של מוצרים לפני שחרור. מאותו רגע ועד שמתגלה המקור הכל נבדק וכל המומחים מעורבים בפעולה. השקענו מאמץ עצום בחקירת המקור ובניקיון קווי היצור. בסופו של דבר מצאנו כי הזיהום הגיע עם השומשום.

כלים לחקירה ואיתור סיבת השורש לבעיות בתהליך היצור: כיצד להשתמש בעצם דג, שיטת "5 הלמה" וסיעור מוחות - כדי לאתר את סיבת השורש ולהביא לפתרון. הרצאה במסגרת קורס לתואר שני בנושא ניהול פרויקטים של ד"ר גיל לוריא, באוניברסיטת חיפה. 

אחת התופעות הנפוצות במפעלי ייצור והרכבה היא תופעת גל העבודה, התופעה מתבטאת בחוסר עבודה במחלקות הייצור בתחילת החודש ולחץ משמעותי וצורך בשעות נוספות בסוף החודש על מנת להספיק ולייצר את כל התפוקה המתוכננת לאותו חודש. התופעה הזו אינה גזירת גורל, היא נוצרת בגלל זימון לא נכון של העבודות על ידי התפ"י (תכנון, פיתוח וייצור).

כלים לחקירה לסיבת השורש: עצם דג, 5Y’s וסיעור מוחות. הרצאה במסגרת קורס לתואר ראשון - בנושא שיטות מחקר, של ד"ר גיל לוריא - אוניברסיטת חיפה. 

חברת Hexa Cover הדנית, שאני נציגה בארץ  (ראו קליפ קצר ומעניין) סיפקה לא מזמן מצופים לכיסוי שני מכלי מים גדולים מאד לכיבוי אש לחברה ישראלית גדולה. אלא שמשהו לא הסתדר. המצופים לא כיסו את כל המכל ונשאר "חלון". בדקנו את הכמות של המצופים, חשבנו שאולי יש בעיה עם הרוח, אלא שהמצופים אמורים להסתדר גם כשיש רוח, חיפשנו שוב ושוב בכל הכיוונים (לפחות כך חשבנו...). 

לימור, מנהלת מוצר בחברה, התבוננה בדוח המכירות שבקשה וקבלה מאסתר. "יש כאן שגיאה, זה לא יכול להיות" אמרה לימור. "אני יודעת שמכרנו יותר." אסתר, מנהלת את מערכת המידע ומספקת דוחות מיוחדים או שאילתות למערכת המידע כשמבקשים. "זה בדיוק מה שרשום" אמרה אסתר. גם היא הכירה את עבודתה היטב וידעה שהדוח מכסה את כל המכירות.

בעבר, כאשר ניהלתי אתר יצור גדול של חברה בינלאומית, נהגנו כל בוקר לקיים בחינת איכות של מוצרים שייצרנו במהלך היממה הקודמת. בדרך הזו כל העובדים הגיעו אחת לכמה שבועות לחצי שעה מרוכזת שהוקדשה לאיכות. כאשר לא פעם עלינו על תקלות וזו הייתה הדרך היעילה ביותר האפשרית להטמעת האיכות בקרב כל העובדים והמנהלים.

הנושא שצוות השיפור עסק בו היה הקטנת פחתים ביצור וניתחנו את אחת מסדרות היצור שהיו בימים האחרונים. ראשית התברר שהמידע שהיה רשום ביומן היצור לגבי סיבות הפחת היה מאד כללי ולא מדויק. אחרי כן, העובדים, שהיו מעורבים באותה סדרת יצור, נתנו הסבר לסיבת הפחת, איך הם פתרו את הבעיה ואיך הם מציעים לפתור את הבעיה באופן קבוע בהמשך.

בעבר כאשר ניהלתי אתר יצור גדול, נהגנו בכובד ראש בתלונות שהגיעו אלינו. אחת לשבועיים התכנס אותו פורום מכובד של מנהלים וטכנולוגים לדון בתלונות. על פי רוב, לא באמת הצלחנו להגיע את סיבות השורש, להבין באמת מה המקור לתלונה וליצר פעולה מונעת. לא היה שיפור והיינו די מתוסכלים.

"אני מרגיש שאנחנו דורכים במקום ואני ממש מתוסכל", אמר לי המנחה של צוות השיפור כאשר התכוננו לפגישה השישית. הנושא שנבחר היה "תפוח אדמה לוהט" בחברה. כולם ידעו שיש בעיה אבל איש לא שיער את עוצמתה. לצוות נבחרו עובדים מכל מגוון התפקידים אשר קשורים לנושא. כולם הגיעו עם בטן מלאה ורק חיכו לאות כדי לשפוך את מה שיש להם לומר בנושא.