לחקור את סיבת השורש של התקלות (או מדוע האפניים שלי התקלקלו שוב ושוב)

אני מטיף בכל הזדמנות לחקור את סיבת השורש לתקלות ולא להסתפק בהנחות הזמינות ביותר. לחקור, להגיע לסיבת השורש, לטפל ולמנוע את התקלה הבאה.

אז מדוע כשאני עצמי הייתי שם, הנחתי שוב ושוב הנחות שגויות ולא ירדתי לשורש הבעיה?

אז הסיפור שלי היה כך:

לא מזמן, כתשעה חודשים אחרי שרכשתי אופניים לרכיבת שטח, נקרעה לי השרשרת. למרות התיקון בשטח, הבאתי את האופניים לתיקון מקצועי.

הסבירו לי שיש צורך להחליף את השרשרת כי יש עיוות וכך היה, נפרדתי ממאתיים ₪, הנחתי שאחרי תשעה חודשים השרשרת "התעייפה" ואין ברירה, זה המחיר של התחביב וחזרתי לשגרת הרכיבה.

בתוך שבועיים השרשרת נקרעה עוד פעמיים והפעם הסתפקתי בתיקוני השטח (בכל זאת שרשרת חדשה ורק עכשיו שילמתי 200 ₪). בתוך תוכי קיללתי בשקט את הטכנאים ששמו לי שרשרת פחות איכותית, שכן הקודמת החזיקה מעמד תשעה חודשים וזו נקרעה כבר בתוך שבוע.

במקביל התחילו בעיות כאשר העברתי הילוכים, אבל, שוב "הטלתי את האחריות" על הטכנאים ולמדתי להסתדר.

כמובן שלא קישרתי את שתי התופעות.

כך המשכתי לרכב עוד כחודשיים, עד שיום אחד בעודי חוצה נחל, שוב נקרעה השרשרת. מצאתי את עצמי עומד בתוך המים והלכתי עד לכביש הקרוב כדי להתפנות אל הטכנאים.

שוב נפרדתי ממאתיים ₪ ולא שכחתי לציין שבפעם הקודמת התקינו לי שרשרת לא איכותית, הנה הקודמת החזיקה תשעה חודשים וזו נקרעה כבר כמה פעמים בתוך פחות משלושה חודשים.

הטכנאים כמובן טענו שהשרשרת איכותית והבעיה כנראה אצלי...

כך נשמע הדיאלוג הרגיל בין עובדי התפעול ועובדי האחזקה.

רק למחרת בשעת הרכיבה, מצאתי את הסיבה לכך שהשרשרת נתקעת לי בעת העברת ההילוך, מכאן כבר היה קל למצוא ששן אחת בגלגל השיניים הייתה עקומה וזו הייתה הסיבה לכך שמדי פעם השרשרת נקרעה. לא "עייפות" החומר, לא שרשרת לא איכותית וגם לא בגלל הרוכב הפחות מקצועי. גם השיעור הזה עלה לי מאתיים ₪.

"הפתרונות הקלים"

אני פוגש בחברות רבות מצבים דומים.

יש תקלה, מיד "מוצאים" לה גורם נוח, גורם שאינו מחייב טיפול מעמיק, במקרים רבים מעבירים את האחריות לגורם חיצוני.

למשל, מנוע נשרף ומיד מחליטים שהסיבה היא שהמנוע נשרף כי כבר עבד תקופה ארוכה וסיים את חייו. מכאן הפתרון הקל הוא להחליף מנוע או להחליף לו חלקים. שום ניסיון לחקירה של הסיבה האמתית לכך שהמנוע נשרף.

אני שואל: כמה שנים המנוע עבד?

התשובה יכולה להיות שנתיים, או חמש, או עשר שנים.

השאלה הבאה שלי תהיה: האם אין מנועים אחרים בחברה שעובדים יותר מעשר שנים (או חמש או שנתיים)?

התשובה היא (כמובן) שיש.

"האם אתם מחליפים אותם?", אני שואל וממשיך: "הם כבר סיימו את תקופת החיים שלהם, למה לחכות שיגרמו לתקלה?"

אלא שלא באמת מאמינים שהמנוע סיים את חייו ולכן נשרף ומכאן שנכון יהיה להחליף את כל המנועים באותו וותק.

דרך אחרת היא להעביר את האחריות לחוסר המקצועיות של מפעילי המכונות או עובדי האחזקה. גם במקרה הזה של "הטלת אשמה" הדדית של חוסר מקצועיות, אנחנו לא באמת מחפשים את סיבת השורש לתקלה ולא מייצרים פתרון מונע לתקלות בהמשך.

להגיע לסיבת השורש ולמנוע תקלות

אם אנחנו מבקשים באמת למנוע תקלות בעתיד אני ממליץ לבחור בדרך עם שני ערוצים מקבילים: מדידה וחקירה.

מדידה: למרות שחשוב ללכת במקביל בשני הערוצים, אני אציג קודם את המדידה, בעיקר משום שיותר קל למדוד. וכן משום שלא ניתן לשפר בלי למדוד. שיפור יציב ולאורך זמן אינו אפשרי בלי מדידה.

בחברות רבות אני פוגש מדידה של אחוז הזמן שמכונות עומדות בשל תקלה. אלא שמדידה כזו אינה לקוחת בחשבון תקלות קצרות. אבל במקרים רבים מאד, גם תקלה מאד קצרה מייצרת פחתים (סחורה לא טובה) ואפילו מחייבת אתחול (סט אפ) חדש של הקו (תחשבו על קו רציף שכל עצירה דורשת התחלה חדשה).

המדד הטוב יותר נקרא MTBF = Mean Time Between Failures, או זמן ממוצע בין התקלות.

דרך המדידה: נחלק את משך הזמן אליו אנחנו מתייחסים בכמות התקלות באותו משך זמן ועוד אחת (כדי להבטיח שלא נחלק באפס).

דוגמה:

נבחן (לשם הפשטות) קו יצור שעובד 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע. בשבוע מלא יש 168 שעות.

כעת נניח שבמהלך השבוע היו 5 תקלות.

נקבל:

186 / (5+1) = 28

כלומר 28 שעות בממוצע בין התקלות.

לעומת זאת אם לא הייתה אף תקלה, נקבל:

168 / (0+1) = 168

כלומר 168 שעות בממוצע בין התקלות.

חקירה ושיפור: כעת נבחן את הדרך של החקירה אל סיבת השורש ושיפור.

פעם בשבוע יהיה נכון לנתח לעומק תקלה אחת בצוות קטן של מספר משתתפים שמגיעים מתפקידים שונים. למשל, אנשי תפעול ואחזקה. בעזרת עצם דג נרשום את הסיבות האפשריות לתקלה.

בעזרת 5Why's (למה, למה) הצוות יחקור מהו גורם השורש לתקלה.

אחרי שהצוות מצא את גורם השורש, או כמה גורמי שורש אפשריים קצרה הדרך לייצר פעולות מתקנות ומונעות.