איך לגלות את גורמי השורש לתקלות ומדוע כדאי לעשות זאת?

בסיום מחכה לכם קישור לרשימת מאמרים בנושא זה וכלים לזיהוי גורם השורש לתקלות.
לקראת סוף המאמר אציג את השיטה והכלים לגלות את גורמי השורש.

התקלה

לפני כמה ימים הנייד שלי הפסיק להסנתכרן עם הלפטופ. כלומר, לוח השנה ואנשי הקשר לא התעדכנו בטלפון הנייד.

יש לי מערכת אופיס 365 של מיקרוסופט ופניתי לתמיכה. במשך כמה ימים ניסיתי להשיג את התמיכה ללא הצלחה. התקשרתי בכל מיני שעות, השארתי פרטים, נכנסתי בקישור שניתן לי בהודעה המוקלטת ו...כלום.

בסוף פניתי לעובד מיקרוסופט והוא נתן לי קישור חדש. הפעם פנייתי נענתה וחזר אלי איש תמיכה מארה"ב.

הפתרון והמשוב

עבדתי לפי הוראותיו ואחרי יומיים הכל התעדכן.

כעת הגיע שלב התודות והמשוב.

ראשית הייתי אסיר תודה על פתרון המקצועי ודרך ההנחיה להגיע אליו.

אבל, בו בזמן חששתי להגיע שוב לאותו מקום בו אין סנכרון בין המכשירים השונים.

על השאלה:

Was the issue resolved according to your satisfaction?

השבתי

Yes, TNX

והוספתי שלא מצאנו את גורם השורש. מדוע הכל קרה מלכתחילה.

בתוך 12 דקות השיב לי איש התמיכה המצוין בארה"ב:

"Hi Ze'ev,
Thank you again for contacting Microsoft 365 Support.
Please do not hesitate to contact us back if there is anything that we can assist with, we will be more than happy to help.
[…] Sometimes, the account gets corrupted on a device and does not sync with the device".

ההדגשה היא שלי.

השירות היה מקצועי ואדיב, אבל מחר הבעיה יכולה לקרות שוב. חששתי ששוב אאלץ להמתין שבוע בלי סנכרון נתונים.

מדוע המנועים מתקלקלים?

בעבר, כשניהלתי את המפעל הגדול של נסטלה אסם ביקנעם, עוזי פלד היה מהנדס המפעל.

עם הזמן שנינו המשכנו הלאה. כששאלתי את עוזי על תפקידו החדש בנסטלה, הוא השיב:

"פעם כשנשרף מנוע ושאלת אותי מה הסיבה, עניתי לך שהמנוע היה כבר בן חמש שנים.

אבל אם מנוע נשרף אחרי חמש שנים, צריך להחליף את כל המנועים במפעל אחרי חמש שנים. לא פעלנו כך, כי לא באמת האמנו שזו הסיבה.

היום אנחנו מוצאים את גורם השורש. מהי באמת הסיבה שהמנוע נשרף ומטפלים בה.

התפקיד שלי בנסטלה אסם הוא להטמיע את שיטות נסטלה בתחום התפעול".

האם אצלכם מחפשים את גורמי השורש?

איני יודע איך את או אתה נוהגים, אך במרבית המקרים שאני פוגש לא טורחים לחקור אחרי גורמי השורש לתקלות שקורות בתהליך היצור.

אם לא מצאתם את גורם השורש הבעיה עלולה לחזור שוב ושוב.

באחת החברות בהן הובלתי תהליך שיפור היו מדי פעם בעיות משמעותיות במוצר. הפרדיגמה אמרה שמקור הבעיה היא בחומר גלם מסוים.

מנהלת המפעל ביקשה להחליף את הספק של חומר הגלם ומהרכש נמסר לה, שהנושא כבר נבדק וחומר גלם מספק אחר יהיה יותר יקר.

בצעד הבא ביקשה המנהלת לבחון את עלות הנזק לעומת העלות של רכישה מספק אחר.

בחינה סטטיסטית מקיפה על כל סדרות היצור במהלך כמה שנים אחורה העלתה הפתעה.

מקור התקלה אינו חומר הגלם המסוים. זו הייתה אמונה שהשתרשה ולא באמת בחנו אותה.

הפרדיגמה הזו הייתה יקרה.

ודוגמה אחרונה.

לפני כמה שנים, לימדתי את צוות האחזקה בחיפה כימיקלים צפון לבצע חקירה לגורם השורש.

בתור דוגמה בחנו את הסיבה לתקלה שחזרה שלש פעמים בתוך זמן קצר במשאבה מסוימת. בבחינה מסודרת וקצרה, הועלו כמה השערות ונמצא שהציר של המשאבה אינו בקו אחד עם המנוע. סטיה קטנה יצרה עומס על הציר, שבתורו השבית את המשאבה אחרי כמה ימי עבודה.

הפתרון היה קל ומהיר.

להגיע לגורמי השורש לתקלה ולמצוא פתרון

הדרך הקלה להמציא סיבה לכל תקלה היא דרך יקרה מאד. כל עוד לא מצאנו את גורם השורש לתקלה, היא תשוב ותופיע.

יש כמה דרכים להגיע לגורמי השורש.

הזכרתי למעלה עבודה עם סטטיסטיקה. כאשר אנחנו חוקרים מהו גורם השורש של מספר רב של אירועים, אנחנו יכולים להיעזר בבדיקה סטטיסטית.

כאשר אנחנו מחפשים את גורם השורש של תופעה מסוימת, נעזר בעצם דג (לחצו על הקישור כדי ללמוד על עבודה עם עצם דג) ונמשיך עם כלי שנקרא למה למה (לחצו על הקישור כדי ללמוד על עבודה עם למה למה).

למשל, בשיעור שהעברתי באוניברסיטת חיפה אצל פרופסור גיל לוריא עבדתי יחד עם הסטודנטים למצוא את גורם השורש לתופעה לא רצויה שהמידע, בעיר מסוימת, אינו נגיש לתושבים.

תכנית פעולה לפתרון התקלות

אחרי שמצאתם את גורם השורש במקרים למעלה, תבנו תכנית פעולה להתמודדות אתו.

Go-See-Think-Do

יש כמה שיטות שמתכללות את הכלים השונים למציאת גורם השורש לתקלות.

אני ממליץ על עבודה בשיטה שנקראת Go-See-Think-Do.

השיטה הזו של "לך, ראה, חשוב ועשה" הינה שיטה יום יומית לפתרון בעיות ולה שלושה שלבים:

1. "לך וראה". לכו למקום האירוע, המקום בו קרתה התקלה או הבעיה, עם קבוצה של אנשים שקשורים לנושא. על פי ההמלצה למטה, תבחנו שם מה קרה. נסו כבר לזהות גורמים אפשריים.
2. "חשוב". אחרי שהגדרתם את הבעיה, תמשיכו על פי ההמלצה למטה. אתרו את מקור הבעיה, את גורם השורש, ומצאו את הפתרון הטוב ביותר בהיבט של עלות תועלת.
3. "עשה". בצעו את הפתרון עליו החלטתם והיעזרו במנגנון של מעקב ובקרה על הביצוע ועל השגת התוצאות.

המלצה כיצד לבצע את שלושת השלבים

השלב הראשון: לך וראה.

רשמו תשובות לשאלות הבאות:

1. תאר את הבעיה. או התקלה, מה קרה.
2. בדיקה אם עובדים לפי נוהל ומפרט:
   • האם קיימת הוראת עבודה שקשורה לנושא? (כן או לא).
   • האם היא זמינה? (כן או לא).
   • האם האנשים המעורבים מכירים את הוראת העבודה והודרכו עליה? (כן או לא).
   • האם הציוד והחומרים שבשימוש הם לפי המפרט? (כן או לא).
3. שרטטו תרשים זרימה של התהליך או המכונה בה קרתה, או אליה קשורה הבעיה.
4. מקדו את הבעיה בעזרת השאלות הבאות:
   • מה התוצאה הלא טובה.
   • איפה זה קורה.
   • מתי הבעיה קורית ובאיזה תדירות.
   • מי מבצע את הפעולה או למי יש בעיה.
   • כימות הבעיה. ביחידות או בכסף.
5. בעזרת התשובות לחמש השאלות למעלה, הגדירו את הבעיה הממוקדת.
6. מהן התוצאות הרצויות: הגדירו קריטריון מספרי או כמותי להצלחה. עשו זאת בשיטת SMART
   (SMART = Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time constrained)

השלב השני: חשוב.

1. בעזרת עצם דג, בצעו סיעור מוחות קבוצתי.
   • רשמו בראש התרשים, במשבצת של התוצאה, את הבעיה שהגדרתם בסעיף 5 למעלה.
   • בגוף עצם הדג רשמו סיבות אפשריות שיכלו לגרום לבעיה.
2. למה, למה.
   כעת, בצעו העמקה ובעזרת שיטת למה, למה (שאף היא פותחה ע"י טאיצ'י אונו בטויוטה) מצאו את גורם השורש. או כמה גורמי שורש.

השלב השלישי: עשה.

1. תכנון יישום של פתרונות.
   • לכל גורם שורש שמצאתם למעלה, מצאו פעולה מתקנת או מונעת, מי האחראי על הביצוע ולוח זמנים לביצוע.
2. אחרי שיישמתם את הפתרון (הפעולה המתקנת או המונעת) בדקו את התוצאות.
   • האם הגעתם לתוצאות הרצויות כפי שהגדרתם למעלה? במידה ולא, בדקו שוב את גורמי השורש שמצאתם ואת הפעולות המתקנות שקבעתם.
   • חזרו למעלה, לשלב של החשיבה ובחנו את התשובות שרשמתם לשאלות השונות. האם כעת התמונה שונה? האם יש שיפור הן בתוצאות והן באופן הפעולה של העובדים?

סיכום והמלצה

כאשר אנחנו נתקלים בתופעה לא רצויה, או כשקורית לנו תקלה בתהליך היצור, בשרשרת האספקה או במקום אחר, הנטייה "הטבעית" שלנו היא למהר ולמצוא סיבה. לתת פתרון ולהתקדם לפעם הבאה שתקרה לנו אותה תקלה.

התשובה לכך היא שהסיבה שמצאנו אינה גורם השורש לתקלה (או לתופעה הלא רצויה), אלא חוליה בשרשרת של אירועים שקרו בעקבות גורם השורש והסתיימו בתקלה שראינו.

אם לא נמצא את גורם השורש, התקלה (או התופעה הלא רצויה) תחזור ותופיע.

רק פתרון לגורם השורש ימנע את חזרתה של התקלה.

הכלים הטובים ביותר למציאת גורם השורש הם סיעור מוחות בשיטת עצם דג ולמה למה.

השיטה שאני מעדיף וממליץ עליה לתכלול הכלים השונים היא Go-See-Think-Do.

שאלת סקר חשובה

האם נהוג אצלכם להעמיק ולחקור אל גורמי השורש?

האם הכלי של עצם דג מוכר לך?

האם הוא בשימוש אצלכם?

בסקר שפרסמנו  לפני שבע שנים קיבלנו תוצאה מעניינת מאד.

השאלה ששאלנו הייתה:

האם היו לך תוצאות טובות בעבודה עם שיטת עצם דג?

אני ממליץ לך לראות את תוצאות ההצבעה ומזמין אותך להצביע בעצמך.

סקר

רשימת מאמרים בנושא חקירה לגורמי השורש, למה, למה וסיעור מוחות

1. [מצגת] ניתוח כשלים: להגיע לסיבת השורש ולייצר פתרון בשיטת "למה – למה" פורסם בשנת 2013
2. ניתוח ופתרון תקלות בתהליך היצור בשיטת "עצם דג" פורסם בשנת 2013
3. [מצגת] כלים לחקירה לסיבת השורש: עצם דג, 5Y's וסיעור מוחות פורסם בשנת 2015
4. להגביר את תפוקת היצור בעזרת עצם דג פורסם בשנת 2015
5. לחקור את סיבת השורש של התקלות (או מדוע האופניים שלי התקלקלו שוב ושוב)? פורסם בשנת 2017
6. מהו שיטת Go-See-Think-Do ואיך היא יכולה לעזור לנו בפתרון בעיות? פורסם בשנת 2019
7. מה הן שיטות הניהול המוכרות והמצליחות בתעשייה הישראלית? תוצאות סקר המנהלים (חלק ב) פורסם בשנת 2019
8. להשיג איכות בפעם הראשונה במקום לתקן בעיות. העיקרון החמישי של טויוטה פורסם בשנת 2020
9. העיקרון הארבעה עשר של טויוטה: היו ארגון לומד באמצעות חשיבה חסרת פשרות ושיפור מתמיד פורסם בשנת 2021