העיקרון הארבעה עשר של טויוטה: היו ארגון לומד באמצעות חשיבה חסרת פשרות ושיפור מתמיד

המאמר נעזר בספר "דרכה של טויוטה", מאת ג'פרי ק' לייקר (הוצאת מטר).

האם אתם נוהגים לתחקר טעויות, כישלונות ותקלות באופן קבוע?
האם כשאתם מתחקרים טעויות וכישלונות אתם נעזרים בכלים כמו "למה, למה" (5Y's)?
כשטויוטה מדברים על למידה הם מתכוונים ללמידה מטעויות וכישלונות והם עושים זאת בעזרת כמה כלים שהעיקרי בהם הוא ה"למה, למה" או "5Why's".

בסקר שערכתי בשנת 2018 בקרב כמה מאות גולשים, התברר שכלי זה ("למה, למה") כמעט אינו מוכר ואינו בשימוש.
בחלק הראשון של תוצאות הסקר הנ"ל אפשר לראות את מידת ההיכרות של הגולשים עם כל הכלים שנסקרו, ועד כמה הכלי של שאלת חמש פעמים למה זר לנו ואינו מוכר.
למיטב ניסיוני, גם חברות שמיישמות חלק משיטות טויוטה, למשל, Lean או 5S נמנעות מלהשתמש ב"למה, למה".
בחלק השני של הדוח על תוצאות הסקר הנ"ל אפשר לראות כי רק 34% מהמשיבים אמרו שהם מכירים את הכלי הזה, עוד פחות העזו להתנסות בו. אבל מתוך אלו שהתנסו, 52% דיווחו שחוו הצלחה.

אנחנו תמיד יודעים לומר למישהו אחר איך הוא היה צריך לנהוג, או להציע שיפורים במוצר של מישהו אחר – אבל אנחנו פחות אוהבים לחקור טעויות שלנו וללמוד מהן.
בואו נראה כיצד נוהגים בטויוטה.

העיקרון הארבעה עשר של טויוטה: היו ארגון לומד באמצעות חשיבה חסרת פשרות (Hansei) ושיפור מתמיד (kaizen)

ג'פרי ק. לייקר (Jeffrey K. Liker) כותב בפרק 20 בספר דרכה של טויוטה (The Toyota Way): "בדרכה של טויוטה מעורבים לימוד החברה משגיאותיה, בירור שורש הבעיות, הצעת אמצעי מנע יעילים, הסמכת אנשים להוציא לפועל את האמצעים האלה וקיום תהליך להעברת הידע החדש לאנשים הנכונים, כדי שיהיה חלק מהרפרטואר של החברה להבנה ולהתנהגות" (שם עמ' 269). ובהמשך: "בני המערב רואים בביקורת ובהודאה בשגיאה דבר שלילי וסימן לחולשה. כשמשהו משתבש, בני המערב משתוקקים להאשים אחרים" (שם עמ' 270).

זו אמירה קשה, אבל אם נתבונן על עצמנו ועל סביבתנו, נאלץ להודות שיש אמת במשפט האחרון.

למה, למה, למה, למה, למה – חמש פעמים

הניתוח בדרך של "5 Why's" הוא חלק בלתי נפרד מתהליך השיפור המתמיד (Kaizen) של טויוטה.
נראה להלן דוגמאות לחקירת "למה, למה" (הדוגמאות מתוארות בפרק 26 בספר הניהול בעברית שאני מוציא לאור בעוד כמה חודשים).

הדוגמה הראשונה לקוחה מעבודה שעשיתי לפני כמה שנים במפעל יצרני שעבד אז 24/7:
התופעה הבלתי רצויה שחקרנו היתה היעדר שיתוף פעולה בין עובדי המשמרות השונות. נושא זה עלה בהקשרים שונים לאורך זמן. לכן החליט הצוות, שהיה מורכב מהמנהלים של מתקן הייצור, לחקור אותו בשיטת ה"למה-למה".

• שאלה 1: למה אין שיתוף פעולה בין המשמרות?
  
  • תשובה א: אין חפיפה טובה בין המשמרות.
  • תשובה ב: האגו של מנהלי המשמרות לא מאפשר שיתוף פעולה אחד עם השני.

כאן הניתוח התפצל לשתי חקירות שונות:

חקירה א'

• שאלה 2: למה אין חפיפה טובה בין המשמרות?
  
  • תשובה: כי מנהל המשמרת המחליף, מגיע ברגע האחרון.
• שאלה 3: למה מנהל המשמרת המחליף מגיע ברגע האחרון?
  
  • תשובה: כי ההסעה מגיעה ברגע האחרון.
• שאלה 4: למה ההסעה מגיעה ברגע האחרון?
  
  • תשובה: כי כך קבעה ההנהלה.
• שאלה 5: למה ההנהלה קבעה כך?

כאן הסתיימה החקירה, הצוות קבע שסיבת השורש לבעיית החפיפה בין המשמרת היא שההסעות מגיעות ברגע האחרון.
הפעולה המתקנת שעליה הוחלט הייתה לשנות את הגדרת זמני ההסעה ולהקדים בכמה דקות את הגעת המשמרת המחליפה כדי לאפשר חפיפה.

חקירה ב'

• שאלה 2: למה האגו מפריע לשיתוף פעולה?
  
  • תשובה: לכל מנהל יש את האמת שלו.
• שאלה 3: למה לכל מנהל יש את האמת שלו?
  
  • תשובה: כי יש תחרות סמויה ביניהם.
• שאלה 4: למה יש תחרות בין מנהלי המשמרת?
  
  • תשובה: כי מנהלי המשמרות נמדדים באופן אישי.
• שאלה 5: למה הם נמדדים באופן אישי?

כאן הסתיימה החקירה, הצוות קבע שהסיבה להיעדר שיתוף פעולה בין מנהלי המשמרות, היא תחרות אישית שמתחזקת כתוצאה מכך שמדידת הביצועים מתייחסת לכל מנהל משמרת בנפרד.
הפעולה המתקנת היא הפסקת המדידה של כל משמרת בנפרד ומעבר למדידה יומית עם יעד משותף לכל המשמרות. דבר שמחייב שתוף פעולה בין מנהלי המשמרות.

הדוגמה השניה לקוחה מתרגיל שעשיתי בעבר עם סטודנטים בקורס של פרופ' גיל לוריא באוניברסיטת חיפה:
התופעה הבלתי רצויה שניתחנו היתה הגידול בתאונות הדרכים.
אחרי שעבדנו עם עצם דג, הסיבה שנמצאה בתיעדוף הגבוה ביותר הייתה שימוש בטלפונים סלולריים בזמן נהיגה.
להלן החקירה בשיטת למה, למה:

סיבת השורש שנמצאה הייתה שהטכנולוגיה מכפיפה אותנו לנורמות חברתיות גם כשהמחיר הוא סיכון אישי ידוע.

השלב הבא היה הגדרה של פעולה מתקנת. אני ציפיתי שהסטודנטים יעלו רעיונות למניעה, אך להפתעתי הם הציעו שהפעולה המתקנת תהיה פיתוח טכנולוגיה לכתיבת הודעות ותפעול הטלפון באמצעות קול. כיום הטכנולוגיה כבר מאפשרת זאת, אבל אז זה נשמע בגדר חזון רחוק.

הגדרת הבעיה

לא תמיד הבעיות שנרצה לחקור הן כל כך חד משמעיות וברורות ולכן נדרש תהליך מקדים של מיקוד הבעיה אותה נחקור בעזרת הכלי של למה, למה.

בדוגמה הראשונה למעלה הגדרנו את התופעה הבלתי רצויה (תב"ר) שרצינו לחקור כהיעדר שתוף פעולה בין המשמרות.
אבל למעשה, היעדר שיתוף הפעולה עלה שוב ושוב כסיבה לבעיות תפעוליות שאירעו. היה כאן תהליך די ארוך של הגדרת הבעיה.
בדוגמה הזו השאלה הראשונה ששאלנו פיצלה את המשך החקירה לשני ערוצים.

בדוגמה השנייה התב"ר הייתה תאונות הדרכים. בעזרת עצם דג הגדרנו את הבעיה אותה חקרנו בשיטת הלמה, למה.
אחד הכלים שנהוג להשתמש (ולקוח, גם הוא מטויוטה) נקרא A3 שבעיקרו הוא חקירה שנמצאת כולה על דף בגודל A3 (תיאור השיטה בקישור) וכוללת את הגדרת הבעיה בדרך מובנית, שימוש בלמה, למה, פעולה מתקנת ותיקנון.
אני מעדיף לעבוד בדרך מעט שונה, בעזרת כלי שנקרא Go See Think Do. כלי זה מוליך אותנו צעד צעד לעבר הגדרת הבעיה, שימוש בעצם דג, למה-למה, פעולה מתקנת או מונעת ותיקנון. כלי זה דומה לשיטת A3 אך נראה לי יותר נוח.

פתרון בעיות מעשי בשבעה שלבים בדרכה של טויוטה

טויוטה מגדירים תהליך בן שבעה שלבים:
"ניתוח "חמשת המדוע" בטויוטה נעשה במקרים רבים כחלק מתהליך בן שבעה שלבים, שהם קוראים לו "פתרון בעיות מעשי". לפני שאפשר להתחיל בניתוח "חמשת המדוע", "פתרון הבעיות המעשי", מחייב אתכם להבהיר את הבעיה, או לפי המינוח של טויוטה "לתפוש את המצב" [...] תפישת המצב מתחילה בהתבוננות במצב בראש פתוח, והשוואת המצב בפועל לתקן. כדי להבהיר את הבעיה, עליכם להתחיל ללכת למקום שבו הבעיה נמצאת. ייתכן שזה יכלול קביעת סדר עדיפות למספר בעיות שונות לפי ניתוח פארטו. [...] יש להניח שזה [פארטו] כלי הניתוח הסטטיסטי המקובל ביותר בטויוטה – פשוט אבל רב-עוצמה" (שם עמ' 272-3).

שבעת השלבים הם:

1. תפישת בעיה התחלתית (בעיה גדולה, מעורפלת, מסובכת)
2. הבהרת הבעיה (הבעיה "האמיתית")
3. אתרו את אזור או "נקודת הסיבה" (Point Of Cause)
4. "חמשת המדוע" - בירור שורש הבעיה
5. אמצעים שכנגד [פעולות מונעות או מתקנות]
6. הערכה
7. תקנון

"השלב השביעי – תקנון התהליך החדש – חשוב מאד בטויוטה. תקנון ולמידה הולכים יד ביד והם הבסיס לשיפור מתמיד" (פירוט השלבים והציטוט בעמ' 274).

מתוך נאמנות לדרכו של ג'פרי לייקר בהצגת העיקרון הארבעה עשר, הצגתי למעלה את הדרך של טויוטה להבהרת הבעיה שיש לחקור בשיטת למה, למה.
אבל נראה לי שהדרך הפשוטה והטובה לבצע בפועל את "שבעת השלבים" היא בעזרת A3 שהוא כלי של טויוטה או בעזרת וריאציה שלו: Go See Think Do.

סיכום והמלצה

בחברות רבות מקיימים תוכניות למידה והכשרה של עובדים ומנהלים. תוכניות אלו מבוססות על תהליכי העשרה באמצעות הדרכות, סדנאות וקורסים למיניהם. כשטויוטה אומרים "היו ארגון לומד" הם מכוונים ללמידה מטעויות ותקלות בדרך מובנית ושימוש בכלים כמו 5Why's. דרך זו מתחילה לחדור לחברות בארץ אך היא עדין נדירה וזרה לתרבות העסקית שלנו.

לסיכום, אני מבקש לחזור אל פרק 20 בספר:
"התייחסו לשגיאות כאל הזדמנויות ללמוד. במקום להאשים אנשים, הארגון נוקט פעולות מתקנות ומפיץ ידע נרחב על כל חוויה. למידה היא תהליך מתמשך בכל תחומי החברה, כשהבכירים מחדירים מוטיבציה בכפופים להם ומכשירים אותם, כשהקודמים עושים את זה לאלה שבאים אחריהם, וכשחברי הצוות בכל הדרגים משתפים זה את זה בידע.
[מתוך] מסמך "דרכה של טויוטה" 2001, חברת טויוטה" (שם עמ' 268).

אני מלווה חברות בתהליכי שיפור כבר לא מעט שנים. עבדתי עם עשרות חברות והנושא בו אני נתקל בהתנגדות הרבה ביותר הוא החקירה בעזרת הלמה, למה והשימוש בכלי של Go See Think Do.
לא הצלחתי לרדת לעומק הסיבה להתנגדות, אך נראה שיש לאנשים קושי להיות פתוחים לנתח את המקור לתקלות, כשלים או טעויות.
כדי לעשות ניתוח כזה אנחנו חייבים להשתחרר מנטייתנו להאשים אחרים או מחשש להודות בטעות.
המלצתי החד משמעית היא לאמץ את השימוש בכלים שהצגתי למעלה: למה, למה, Go See Think Do, או A3, עצם דג ופארטו.

שאלת סקר חשובה

המאמר עסק הפעם בחקירה של גורמי השורש לטעויות, כשלים או בעיות. נחזור לשאלת סקר ששאלתי לראשונה לפני חמש שנים:
האם היו לך תוצאות טובות בעבודה עם שיטת "עצם דג"?

אני מודה ששוב אני מופתע מהשיעור הגבוה של המשיבים שכלל לא מכירים את עצם הדג.
האם זה השתנה כעת?
התשובות שלכם מאד מעניינות וחשובות. אתם מוזמנים להצביע וגם לראות מה הצביעו אחרים (בצורה אנונימית).

נשמח אם תיכנסו לסקר שבסוף המאמר ותבחרו את התשובה המתאימה לשאלה הזו. כך נלמד כולנו מה נהוג בישראל. הסקר הוא אנונימי ואתם יכולים לצפות בו בכל זמן ולבחון את התוצאות.