[מצגת] ניתוח כשלים: להגיע לסיבת השורש ולייצר פתרון בשיטת "למה – למה"

לא פעם אנחנו נתקלים בבעיה, בכשל מסוים. הכשל יכול להיות ביצור, ברכש, במכירות או בכל תחום אחר. השאיפה הראשונית שלנו היא "לפתור" את הבעיה: למצוא את הסיבה, להביא את הפתרון ולהמשיך הלאה.

אלא שאז נמצא כי פעמים רבות הכשל חוזר על עצמו. הרצון למצוא פתרון ממשיך לדחוף אותנו, ואנחנו מיד מוצאים סיבה חדשה ופתרון חדש.

אבל האם באמת פתרנו את סיבת השורש לכשל? האם אנחנו בטוחים שהכשל לא יחזור על עצמו?

באחת החברות בהן עבדתי, הייתה מופיעה מדי פעם בעיית איכות מסוימת על פני השטח של המוצר ונאלצנו להחזיר את המוצר לתהליך יצור מחדש או לפסול אותו.

תהליך היצור היה מורכב מאד וכלל בתוכו עבודת אדם, עיבודים מכניים וכימיים. בכל פעם שהופיעה אותה בעיית איכות, מיד ניתנו פתרונות שונים בשיטת ניסוי ותעיה עד שהבעיה נעלמה ונדמה היה שנמצאה הסיבה והפתרון.

עד ששוב הופיעה אותה הבעיה, ושוב בשיטת הניסוי ותעיה נמצא פתרון חדש לתקופה מסוימת.

האם באמת מצאנו את סיבת השורש לתופעה ואת הפתרון לסיבת השורש?

כנראה שלא.

בחברה אחרת נמצא באקראי פגם במוצר סופי. למרות שהפגם התגלה ממש במקרה ולא כתוצאה מתהליך היצור או הבקרה השגרתיים, נעשה תחקיר מהיר, נמצא העובד "האשם" והוא קיבל נזיפה. גם כאן, לא נעשה ניתוח עמוק לאיתור סיבת השורש לתקלה.

בתוך זמן קצר הגיעו תלונות מלקוחות על מוצרים שהגיעו אליהם עם אותו הפגם. רק אז נערך ניתוח מעמיק ובעקבותיו בוצעה סריקה במחסן התוצרת הגמורה לאיתור מוצרים פגומים נוספים ונעשה שינוי בשיטות העבודה. בנוסף שונו נהלי היצור וגם נהלי הבקרה.

סיבת השורש

סיבת השורש היא הסיבה הראשונית, הגורם לכשל שנמצא בשורש הדברים. אם נמצא אותה נוכל למצוא את הפתרון הנכון ולהבטיח שהכשל לא יחזור.

שיטת "למה – למה" (או The 5 Whys) לאיתור כשלים

אחת השיטות לרדת לשורש הדברים קרויה 5Y's או 5 Why. לשאול למה? למה? שוב ושוב חמש פעמים עד שנגיע לשורש, עד שלא יהיה מקום לרדת עוד רמה אחת לעומק החקירה.

השימוש בשיטה זו נעשה לראשונה בחברת טויוטה והם מצאו כי סטטיסטית, חמישה מחזורים יתנו את הפתרון המתאים ומחזור נוסף לא יוסיף מידע חיוני.

הטכניקה היא לשאול מדוע קרה הכשל.

לחזור ולשאול שוב מדוע קרתה הסיבה שמצאנו בשאלה הראשונה וכך הלאה.

דומה הדבר לילד ששואל אותנו "למה?", אנחנו פותרים אותו בתשובה כלשהי, אך תשובתנו לא הניחה את דעתו, או שהעלתה תהיות נוספות והוא שוב שואל "למה?", וכך שוב ושוב עד שנמצא דרך להשתיק אותו...

דוגמה לניתוח כשל בשיטת למה - למה

כדי לא להשתמש בדוגמאות מהחיים (במטרה להבטיח את הסודיות המקצועית של החברות) אני מביא דוגמה מהאינטרנט:

תופעה: המצבר של הרכב מת.

1. למה המצבר מת?
2. למה האלטרנטור לא פעל?
3. למה החגורה נקרעה?
4. למה החגורה עברה בהרבה את אורך החיים המומלץ ולא הוחלפה?
5. למה הרכב לא תוחזק וטופל לפי לוח הזמנים המומלץ ע"י היצרן?

סיבה: הרכב שייך לכמה חברים ולא היה אחראי על האחזקה.

פתרון: למנות אחראי אל הרכב והתחזוקה שלו.

המלצה

אני ממליץ להתגבר על הפיתוי למצוא "פתרונות קלים ומהירים" ולא לעשות קיצורי דרך. כאשר אנו נתקלים בכשל, בפרט כאשר הכשל חוזר על עצמו, אל תסתפקו בפתרונות "מהשרוול". תרדו לשורש הדברים ותייצרו פתרון לסיבת השורש.