הניסיון מלמד אותנו כי כאשר במהלך שיחה בצוות שיפור כלשהו נשמע המשפט "כולם יודעים", הדבר מצביע על אחת משתיים: או שאף אחד לא יודע, או שהארגון מתנהג כאילו אף אחד לא יודע והמידע שאכן קיים לא מוביל לשום פעולה ממשית (תיקון, מניעה, תגובה וכדומה).
באחד הארגונים הגדולים בהם עבדנו פעם נהגו לבצע בדיקות קבלה לחומרי גלם בדייקנות רבה וראויה לציון. כאשר התוצאות היו חריגות (מחוץ להגדרות במפרט הקבלה), הייתה מועברת הודעה במייל לתפוצה רחבה מאד, ובפרט למחלקות הרכש, היצור, האיכות וגם למנהל המוצר שלצורך יצורו משמש חומר הגלם.
בדרך כלל, מאחר וחומר הגלם היה מגיע בכמויות גדולות, השתמשו בו למרות החריגה, ולא פעם התוצאה הייתה פגיעה במוצר הסופי ותלונה של הלקוח שאף גררה פיצוי וקנסות. בדיון שקיימנו בצוות שיפור מעורב שטיפל בתלונות לקוחות, טיפלנו בתלונה חריפה של לקוח גדול שפסל משלוח שהגיע אליו.
כאשר תחקרנו את שרשרת האירועים, נמצא כי אכן חומר הגלם נבדק ונמצא פגום ולמרות זאת השתמשו בו (באישור של מנהל המוצר באגף המכירות). הנה כמה מהסיבות, או ההצדקות, שמנו המשתתפים בצוות:
- "כולם ידעו".
- נשלחה הודעה במייל "לכולם, גם לרכש", ואף פעם לא קורה כלום... לכן המשיכו בתהליך היצור עם חומר הגלם הפגום.
- חומר מגיע מספק בחו"ל ולא היה חומר חליפי.
בתחקיר שהתקיים בעקבות הדיון הראשון נמצא כי:
מחלקת היצור ידעה שיצא דיווח על חריגה באיכות, אבל "אין מה לעשות, זה חומר הגלם שיש, וחוץ מזה הרכש מתעלם מההתראות על חריגה באיכות ולכן מה שהיה הוא שיהיה ואין מה לעשות".
- בשרשרת קבלת ההחלטות, הרכש נמדד על ה"יעילות" שלו, או היכולת שלו להקטין את עלויות הרכש בהשוואה לשנה הקודמת. כלומר – האינטרס הראשון של מחלקת הרכש הוא מציאת ספקים זולים יותר.
- לא תמיד יש ספק חליפי.
- המעבדה אמנם דיווחה, אבל: "עובדה שהשתמשו בחומר ויצרו".
מסקנת התחקיר הייתה, כי המידע אבד בים המיילים שכל אחד מקבל, אף גורם לא היה אחראי לפעולה מתקנת או מונעת במקרים של חומר גלם פגום ולכן לא היה תיקון, הרכש המשיך להזמין את חומר הגלם מהספק, הספק זיהה שהלקוח לא מקפיד על המפרט והמשיך לספק חומרי גלם לא מתאימים...
המידע אמנם היה קיים בפני כולם אבל לא היה מי שיסגור את כל הקצוות ויקבל החלטה.
המלצות:
- אל תצאו מההנחה כי אם מידע מסוים זמין לכולם, יהיה מי שייקח יוזמה לטפל בו.
- כאשר בעיה מסוימת חוזרת על עצמה, תעצרו ותחקרו את סיבת השורש.
- תשלבו עובדים שונים ממגוון תפקידים בצוות החשיבה.
- עצם העובדה שאנשים עובדים במשרדים סמוכים, לא מבטיחה שתהיה ביניהם זרימת מידע יעילה (למשל הרכש והמכירות במקרה למעלה).
- תסגרו את הקצוות, אל תצפו שהפתרונות יגיעו מעצמם.