באחת החברות התמודדנו עם אחוז גבוה של תוצרת פסולה (פחתים בתהליך הייצור). היינו במצב המוכר וודאי לרבים מכם בו תוך כדי ההתמודדות עוברים מניסיון לניסיון ומאבדים את נקודת המוצא.
ניסינו שיטות יצור משופרות או שונות לגמרי, אך לשווא, באחד הימים ישבנו בצוות השיפור וניסינו לבחון באופן שונה את המצב. לבחון אותו מזוויות ראיה שונות. כך עלה הרעיון, אשר בדיעבד היה צריך להיות נר לרגלינו כבר מלכתחילה:
לבחון את המצב לאורך הזמן. והנה מה שקיבלנו:
פתאום היה ברור שמשהו קרה לקראת סוף חודש יוני, משהו השתבש או השתנה, בתהליך או בסביבה החיצונית לתהליך.
כיוון החיפוש השתנה. במקום לחפש שיטות יצור אחרות התחלנו לבחון מה השתנה. הבאנו עובדים שהיו מעורבים בתחנת היצור בעבר ועברו למקום אחר, כדי שיבחנו בעין של מי שאינו מעורב ביום, יום אבל מכיר מה שהיה פעם, מה השתנה.
בחנו את כל החומרים והסביבה לראות האם יש חומר שהשתנה או שהסביבה השתנתה בתקופה הנדונה.
מצאנו כי במהלך הזמן דרך העבודה עברה כתורה שבעל פה ולא עבדו לפי נהלי העבודה הכתובים. בנוסף נהלי העבודה עצמם לא היו מעודכנים.
חזרנו אחורה לדרך העבודה, חזרנו להקפיד על העבודה והתוצאות השתפרו חזרה בקפיצת מדרגה.
הנושא מטופל ברמה שבועית ע"י צוות שיפור של עובדים וצוות היגוי מטעם ההנהלה. כל יום יוצא דיווח של המדד ואחת לשבוע יוצא דיווח שבועי.